Resumen
Los trastornos del espectro autista son más prevalentes en los varones que en las mujeres, y la proporción pue- de variar desde 1,4 a 1 hasta 15,7 a 1, dependiendo de las muestras analizadas. La menor diferencia se ha relacionado con quienes manifiestan además discapacidad intelectual asociada, y se acepta que en esos casos las mujeres se afectan mu- cho más gravemente. Es probable que exista un subregistro de mujeres con trastorno del espectro autista, en especial en las que tienen alto rendimiento cognitivo, posiblemente relacionado con las técnicas de evaluación utilizadas e incluso con la falta de adecuados niveles de alerta en las niñas. En general, las mujeres con autismo tienen mejor desarrollo lin- güístico temprano, mejores habilidades sociales y su juego puede incluso desarrollarse en la forma pretendida. Sus inte- reses pueden ser similares a los de su grupo de pares, aunque en general varían en intensidad y calidad. Se acepta que la diferencia en las habilidades sociales se hace más evidente en la adolescencia. La teoría del cerebro masculino extremo, el factor protector femenino, variantes en la plasticidad cerebral (menor umbral en los varones con mayor susceptibili- dad) y factores genéticos y epigenéticos, entre otros, se evocan como posibles hipótesis que justifican esta menor preva- lencia y las variantes clínicas en ellas. Este trabajo se propone analizar los aspectos clínicos y evolutivos, la variabilidad de expresión en las mujeres en relación con los varones, y algunas de las posibles bases neurobiológicas y genéticas que jus- tifican la mayor prevalencia y las diferencias de expresión.
Palabras clave. Autismo. Autismo en las mujeres. Dimorfismo sexual y autismo. Genética en el autismo. Plasticidad. Tras- torno del espectro autista.
Introducción
Los trastornos del espectro autista (TEA) se carac- terizan por déficits persistentes en la comunicación e interacción social, sumados a conductas estereo- tipadas e intereses restringidos [1]. La prevalencia en los varones puede variar desde 1,4 a 1 hasta 15,7 a 1, según diversos autores y dependiendo de las muestras analizadas [2-6]. Desde las descripciones originales de Kanner y Asperger, la preponderancia en los varones fue evidente; mientras Kanner iden- tificó tres mujeres entre sus 11 casos descritos, As- perger no notificó el caso de ninguna niña [7,8].
Ambos autores tuvieron algunas observaciones singulares respecto a las mujeres. Kanner [9] des- cribió a una de ellas como ‘una mujer con desarro- llo inusual que no comprendía el juego de los pares, ni le interesaban las historias, aunque tenía gran in- terés en animales’; a las otras dos las describió como pasivas, puntualizando, además, que los varones estaban mucho más interesados en los objetos. As- perger, por su parte, refirió que algunas niñas tenían conductas visuales peculiares que remedaban el au- tismo [8]. Incluso fue más allá al describir que las
madres de muchos niños con autismo tenían algu- nas ‘conductas autistas’, aunque sin cumplir con los criterios en su totalidad.
Es probable también que la mayor prevalencia descrita en los varones se deba a una sobreestima- ción, en especial en las personas con TEA con alto rendimiento cognitivo, y que en parte esto sea el re- flejo de las técnicas de evaluación o al grado de alerta respecto de este trastorno en las mujeres.
La asociación de TEA con discapacidad intelec- tual se ha relacionado con una diferencia menor de prevalencia entre los varones y las mujeres, y ésta es muy superior en las personas con alto rendi- miento [10,11]. Es factible que las mujeres mani- fiesten sus disfunciones sociales menos claramente y se asuma este comportamiento como una carac- terística personal, particularmente en las personas con alto rendimiento. El predominio de trastornos del desarrollo en varones no es exclusivo de los TEA, ya que también se reconoce, entre otros, en los tras- tornos por déficit de atención [12] y la discapacidad intelectual [13].
Este trabajo se propone analizar los aspectos clí- nicos y evolutivos, la variabilidad clínica en las mujeres en relación con los varones, y las posibles ba- ses neurobiológicas y genéticas que justifican la ma- yor prevalencia y las diferencias de expresión.
Características clínicas de las mujeres con TEA
Es probable que haya un subregistro de mujeres con TEA, y esto podría estar relacionado con sus mayo- res habilidades sociales y el mejor desarrollo lin- güístico, sumado a posibles deficiencias en las téc- nicas de detección o diagnóstico, e incluso a la falta de adecuados niveles de alerta frente a las niñas.
Si bien diversos autores han descrito que las mu- jeres con TEA tienen mayor afectación cognitiva y mayor gravedad del cuadro autista [3,14,15], estas aseveraciones parecen estar cambiando.
Análisis del desarrollo temprano de varones y mujeres con TEA
El perfil cognitivo autista se describe como una va- riante extrema de la mente masculina [16-18], don- de predomina la abstracción, la habilidad lógica y el pensamiento preciso, la también denominada ‘men- te sistematizada’, mientras que las mujeres tienen un procesamiento mental más orientado a senti- mientos e instintos, aspectos más relacionados con la empatía [19].
En personas con desarrollo típico, las mujeres, com- paradas con los varones a edades similares, mues- tran mejores habilidades sociales y lingüísticas [18].
Se ha propuesto al autismo como la consecuen- cia de déficits en la capacidad para empatizar (po- bre comprensión de emociones, de sentimientos de personas y de situaciones sociales con impedimen- to para responder adecuadamente a ellas) [16,19] y en fortalezas en la sistematización (hipersistemati- zación; manejo superior en intereses en objetos, en el funcionamiento de aparatos, etc.), ‘mente mascu- lina extrema’ [17].
Trabajos recientes ponen en evidencia que la di- ferencia normal entre los varones y las mujeres en la empatía y la sistematización en las personas con TEA se encuentra atenuada, aunque no ausente, lo que de algún modo permite confirmar este perfil tanto en varones como en mujeres autistas [20].
Messinger et al [21], comparando varones y mu- jeres con alto riesgo de padecer TEA (por presentar un hermano afectado), observaron que las mujeres que desarrollaron TEA tenían un mejor nivel lin- güístico y cognitivo que los varones del mismo gru- po que también lo desarrollaron.
Teniendo en cuenta el desarrollo habitual típico de las mujeres, este hallazgo se podría explicar ya no por un fenotipo autista típico de las mujeres, sino como una consecuencia propia basada en la diferencia habitual de las mujeres en su desarrollo respecto a los varones.
Entre los 2 y 3 años, los varones y las mujeres con alto riesgo de desarrollar TEA, que luego pade- cieron autismo, exhibieron iguales fenotipos con- ductuales, con elevados niveles de intereses restrin- gidos y conductas estereotipadas, lo cual podría ser un factor predictor para ambos sexos de padecer TEA a los 3 años [21].
En los mayores de 3 años y los adultos con TEA, los varones mostraban mayores intereses restringi- dos y conductas repetitivas (conductas no sociales con intereses enfocados en objetos y eventos con menor nivel verbal y no verbal) [3].
Las mujeres, en general, tienen valores más ba- jos de gravedad en las pruebas de la escala de ob- servación para el diagnóstico del autismo y mejor puntuación en las pruebas de motricidad fina [22]. No obstante, un estudio encontró que, cuando las mujeres con TEA se autocalificaban a través del co- ciente de espectro autista, tenían puntuaciones ma- yores que los varones [22], aunque, cuando ellas eran evaluadas a través de la escala de observación para el diagnóstico del autismo, sus niveles eran más ba- jos que los varones autistas [22]. Esto podría sugerir que las mujeres podrían ‘camuflar’ con mejores es- trategias sus dificultades sociocomunicativas, lo que podría claramente dificultar el diagnóstico.
Diferencias en la interacción social
Las mujeres con TEA son socialmente más inma- duras y pasivas que sus pares típicos; en general, están en la periferia de las actividades sociales y se integran al juego social al ser convocadas.
En la escuela primaria pueden pasar desaperci- bidas, aunque en la secundaria suelen padecer hos- tigamiento, lo que incrementa su grado de aisla- miento. No obstante, las mujeres tienen claramente mayor inclinación social que los varones e incluso pueden tener una amiga seleccionada con la que comparten algunos intereses en común.
Desde la comunicación social tienen mayores habilidades lingüísticas que los varones a idéntico nivel intelectual [3], aunque habitualmente no de- sarrollan lenguaje social y son limitadas en sus charlas, respondiendo acotadamente sin desarrollar conversación [15]. Su juego pretendido es en ge- neral más rico, con desarrollo de fantasías y amigos imaginarios, aunque con dificultad para diferenciar la realidad de la fantasía [23].
Diferencias en los intereses restringidos y rutinas
Los varones, en general, son más hiperactivos y agre- sivos y tienen intereses en aficiones, cosas o hechos, mientras que las mujeres son más pasivas y presen- tan mayor atracción en la información de las perso- nas que en las cosas [24]. Las mujeres pueden inte- resarse en animales, celebridades, moda, etc., y mu- chas veces son muy perfeccionistas. En ocasiones es difícil diferenciar estos intereses respecto a los propios de sus pares con desarrollo típico, aunque la diferencia estará en su intensidad y calidad, lo que afecta su funcionamiento social por ser acota- do y restringido [25].
Como vemos, el diagnóstico de TEA puede ser dificultoso en las mujeres (niñas o adultas), en es- pecial en las que tienen intereses similares a sus pa- res, son pasivas y tienen alguna amiga.
Todos estos aspectos permiten comprender por qué en ellas el diagnóstico es más tardío, y a menu- do se produce en la pubertad, cuando habitualmen- te se amplían los intereses sociales y quedan en un mundo más infantil, limitado, con intereses más res- tringidos. Probablemente, en la infancia, una niña en la escuela primaria, con buen rendimiento inte- lectual, que tiene un interés específico en la lectura (novelas, historias de princesas, etc.) y que carga en su mochila un libro que saca en oportunidad de un recreo, no sea vista particularmente como alguien con TEA, sino como una persona poco sociable y como una variante típica, y no se detectará su con- dición si no se analizan puntualmente su vida social y su comportamiento [25].
Se ha notificado la observación de conductas au- tistas o la presencia de autismo en las mujeres con trastornos alimentarios, como anorexia nerviosa, por lo cual debemos jerarquizar los aspectos socia- les y conductuales de las mujeres con anorexia ner- viosa [26]. Esta asociación no es fortuita, ya que se describen disfunciones del sistema amigdalino en ambos trastornos [27].
Aspectos genéticos y neurobiológicos
En los últimos años se han jerarquizado las bases neurobiológicas en la génesis de los TEA. Trastornos en plasticidad neuronal y en el desarrollo de las re- des neuronales, disfunciones del sistema límbico [27],
entre otros aspectos, se han implicado en la génesis de los TEA.
La ocurrencia de TEA en las mujeres suele vin- cularse a condiciones graves asociadas a discapaci- dad intelectual, y estos casos son de fácil reconoci- miento y diagnóstico [6,28].
Las mutaciones reconocidas en los varones con TEA con bajo nivel cognitivo suelen ser muy seme- jantes a las de las mujeres con igual cuadro fenotí- pico [9,10,15]. Por otra parte, mutaciones similares pueden asociarse a diferencias fenotípicas [29].
Estudios genéticos en las mujeres con autismo presentaron mayor carga de elementos genéticos patológicos que los varones, razón por la cual los hermanos varones de las mujeres con TEA tienden a mostrar un fenotipo más grave respecto a los her- manos de varones con autismo. Investigaciones re- cientes realizadas en personas con TEA, como el estudio del exoma completo o la identificación de variantes en el número de copias de nucleótidos (CNV) en el genoma, han arrojado evidencias signi- ficativas en poblacionales de gran magnitud. Se cal- cula que más del 30% de las personas con TEA muestra alteraciones en alguno de estos niveles, ma- yoritariamente identificadas como de novo, es decir, no heredadas de sus progenitores sanos [30-37].
Se estima un total de 400 genes puntualmente in- volucrados en la génesis de los TEA, los cuales sue- len relacionarse con la función o estructura sinápti- ca [30]. Uno de los más destacados es el gen FMR1, que sintetiza la proteína FMRP, la cual se vincula con la regulación, el transporte, la estabilidad y la translación de más de 850 ARNm que estarían afec- tados en la sinapsis [38]. Otros genes están relacio- nados durante el desarrollo embrionario en vincula- ción con la regulación transcripcional y el splicing.
Algunos actúan en la remodelación de la croma- tina, exponiendo regiones del ADN para su trans- cripción, y otros determinan la densidad y la com- plejidad de proteínas en la región postsináptica [35, 36]. Estos genes contribuyen claramente al ‘dimor- fismo sexual’ presente en los TEA, al exhibir dife- rencias en el nivel y el tipo de expresión de muchos genes [39,40].
Kang et al, en 2011, identificaron 159 genes que presentan una expresión diferente entre varones y mujeres [40]. Algunos de ellos eran genes presentes en los autosomas, mientras que otros estaban en los cromosomas sexuales, tanto en el X como en el Y.
Las mujeres muestran tres veces más cantidad de CNV deletéreos, así como varias veces más va- riantes de nucleótidos únicos (SNV) que los varo- nes. Éstos alteran la secuencia génica, y afectan ló- gicamente a su expresión. El llamado efecto ‘protector’ de las mujeres queda plasmado en el hecho de que muchas de estas SNV y CNV se heredan de las madres de estos niños, y ellas paradójicamente no están afectadas [41,42].
Ciertas mutaciones o variaciones observadas en varones y mujeres tienen diferencias clínicas signi- ficativas. Por ejemplo, modificaciones de SHANK1 en los varones se expresan como TEA o Asperger, mientras que idénticas mutaciones en las mujeres se traducen clínicamente en ansiedad sin completar criterios de TEA [43,44]. Algunos de estos genes presentan una expresión diferencial durante el de- sarrollo embrionario cerebral, y muestran un sesgo preferencial en los varones, más notable durante el desarrollo embrionario, mientras que en los adultos estas diferencias resultan ser casi insignificantes.
Los genes relacionados con el cromosoma Y, co- mo EFIAY, NLGN4Y, DDX3Y y ZFY, desarrollan su mayor expresión durante el desarrollo prenatal, pe- ríodo en el cual se sientan las bases principales de las diferencias entre los sexos [45-47]. Por otro lado, genes presentes en ambos sexos muestran patrones de expresión diferencial en el sistema nervioso cen- tral, aunque muchos de estos aspectos aún no están completamente definidos.
El análisis de transcriptomas también ha mos- trado diferencias entre los varones y las mujeres en el desarrollo de la corteza prefrontal, exhibiendo evidencia práctica del dimorfismo sexual [48]. Mu- chas de estas diferencias muestran oscilaciones a lo largo del desarrollo y en diferentes momentos de la vida, y pueden ejercer un cambio irreversible en la ar- quitectura cerebral, como en la plasticidad. En con- secuencia, es lógico pensar que estas variaciones en el desarrollo prenatal permiten modular la vulnera- bilidad para factores genéticos y ambientales, que se plasmarán en manifestaciones fenotípicas en el curso del desarrollo.
Alteración de la plasticidad cerebral
La plasticidad es la capacidad del cerebro de adap- tarse a los cambios, modificar la funcionalidad de acuerdo con estímulos y ser modelado por la expe- riencia [49]. Diversos factores genéticos y epigenéti- cos pueden alterar la sinaptogenia y, por ende, la plasticidad cerebral [50]. La plasticidad en la sinap- sis muestra diferencias entre sexos, y se encuentran, por ejemplo, umbrales más bajos en los varones.
Modelo de blanco de umbral disparador
Se denomina umbral al nivel de acción requerido pa- ra que la acción plástica ocurra [51]. Los varones
tienen más bajo el umbral de disparo de acción plás- tica. Esta situación los predispone ya fisiológica- mente a cambios genéticos sumados a factores am- bientales que activan más rápida y fácilmente la plasticidad y generan una verdadera hiperplastici- dad con anormalidades en la sinaptogenia, la cual altera la formación de redes neuronales y afecta al aprendizaje a través de la experiencia y la memoria. Lo que se altera es la fortaleza sináptica y la plasti- cidad regional [51]. Esto podría explicar una mayor vulnerabilidad del sistema nervioso central en los varones a padecer trastornos del desarrollo, entre ellos el autismo.
Por otra parte, algunas mutaciones pueden alte- rar el umbral, por lo cual, obviamente, los varones serían más sensibles.
Conclusiones
Si bien es probable que la mayor prevalencia de TEA en los varones tenga una explicación neurobiológi- ca, es factible que en los próximos años podamos identificar un mayor número de mujeres con TEA, reconociendo sus características propias.
Un mayor nivel de alerta respecto de la variabili- dad de expresión y las técnicas más específicas de evaluación seguramente permitirán una detección más temprana, lo cual redundará en un abordaje precoz y una mejor calidad de vida.
Consideramos de vital importancia la observa- ción del desarrollo típico y las actividades sociales de las niñas durante sus primeros años de vida, ya que muchas veces no se jerarquiza el contexto so- cial y son aceptados como ‘conductas típicas’ de mujeres las actitudes de juego solitario y los patro- nes restringidos de intereses, aunque coincidan con los de sus pares. Lo importante será tener en cuenta entonces la calidad de estos intereses, su intensidad y si afectan otros aspectos sociales.
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